Preventivo Medico - Global broker

Vai ai contenuti

Menu principale:

Home Page
La tua Famiglia
La Tua Professione
La Tua Azienda
Il Tuo Tempo Libero
Dove siamo
Chi Siamo
Reclami

Preventivo Medico

Nome Cognome:*

Codice Fiscale:*

Indirizzo:*

Città - Prv. - Cap*

Contatto telefonico:*

Mail:*

Indicare la specializzazione:*

Effettua Atti Invasivi:
Si
No

Massimale*

Precedentemente assicurato?
Si
No

Se si indicare la compagnia, la data di scadenza il premio pagato*

Presenza di sinsitri?
Si
No

Se si indicare data e tipologia

Privacy:*

Ai sensi del d.lgs. 196/2003, La informiamo che il titolare del trattamento è Irlandese Aniello e che i suoi dati saranno trattati (anche elettronicamente) soltanto dagli incaricati autorizzati, esclusivamente per dare corso alla quotazione del rischio, informazioni e/o per contatto commerciale diretto. Segnando la nota sulla privacy acconsente al trattamento dei suoi dati.

Accetto